Glosario de Medicare: Términos clave y definiciones

Aceptar asignación: Véase Asignación de beneficios.

Aviso anticipado de falta de cobertura al beneficiario (ABN): En Original Medicare, debe recibir un ABN de los médicos o proveedores si creen que Medicare podría denegar el pago de un servicio o artículo que le van a proporcionar.

Decisión preliminar sobre cobertura: Para los planes Medicare Advantage, se trata de un aviso previo a un servicio médico de que el servicio en cuestión estará cubierto.

Período de inscripción anual (AEP): También puede llamarse Período de elección anual. Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, este es el período en el que quienes son elegibles para Medicare pueden inscribirse o cancelar su inscripción en los planes Medicare Advantage. Puede inscribirse y cancelar su inscripción varias veces durante este período. La última solicitud de inscripción realizada durante el período será la que entre en vigor.

Notificación anual por cambios (ANOC): Para los planes Medicare Advantage y los planes Medicare Part D, la ANOC notifica a los miembros inscritos sobre los cambios en las coberturas, las áreas de servicio o los costos para el próximo año, a partir del 1 de enero.

Apelación: Si no está de acuerdo con una decisión de pago o cobertura tomada por Medicare o por su plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare, puede presentar una apelación para la reconsideración de la cobertura. Véase también Queja formal.

Asignación de beneficios: Se refiere a los médicos y proveedores que acordaron recibir el pago directamente de Medicare, aceptar el pago aprobado por Medicare por los servicios y no facturar más que eso.

Autorización: Véase Autorización previa.

Facturación del saldo: Véase Cargos excedentes.

Beneficiario: Alguien que recibe seguro de salud a través de un programa de Medicare o Medicaid.

Período de beneficios: En Medicare Part A, un período de beneficios comienza cuando usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada y finaliza una vez que ha estado fuera de ese establecimiento durante 60 días consecutivos. Esto significa que potencialmente podría estar en el hospital más de una vez durante un período de beneficios o tener varios períodos de beneficios durante un año calendario. Para cada uno de esos períodos de beneficios, tendría que pagar su deducible de Medicare Part A.

Beneficios: La atención, los servicios y los artículos cubiertos por un plan de seguro de salud.

Medicamento de marca: Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. los medicamentos que se comercializan con una marca registrada se consideran medicamentos de marca.

Deducible: El importe que usted paga por los gastos médicos cubiertos antes de que su plan de Medicare pague algo.

Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS): Departamento del gobierno de los Estados Unidos que incluye los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia que administra Medicare.

Desafiliación: Si está inscrito en un plan de Medicare Part C (Medicare Advantage), puede darse de baja de este plan y volver a Original Medicare durante el período de inscripción anual o durante el período de desafiliación de Medicare Advantage (MADP).

Período de desafiliación (Medicare Part C): Véase Período de desafiliación de Medicare Advantage (MADP).

Período de intervalo en la cobertura (Medicare Part D): Los planes de cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Part D) solían tener una brecha de cobertura durante la cual usted era responsable de una mayor parte de los costos de sus medicamentos con receta.  Ese intervalo en la cobertura se cerró oficialmente en 2020 para mantener constante su parte de los costos de recetas hasta que llegue a la etapa de cobertura catastrófica de su plan de Medicare Part D.

Lista de medicamentos: Véase Formulario.

Doble elegibilidad: La tienen los miembros que califican para beneficios de Medicare y Medicaid.

Equipo médico duradero (DME): Equipo especial recetado por un médico y generalmente cubierto por Medicare Part A y B: andadores y sillas de ruedas, camas de hospital, etc.

Poder notarial permanente: Véase Poder notarial.

Emergencia: Véase Emergencia médica.

Nefropatía terminal (NT): Insuficiencia renal que requiere diálisis regular o un trasplante. La NT puede hacer que sea elegible para inscribirse en Medicare antes de los 65 años.

Excepción: Referida a la cobertura de Part D, es una decisión de cubrir un medicamento que inicialmente no estaba en la lista de medicamentos del plan o reducir su precio. Esto es en respuesta a una solicitud formal por escrito presentada por usted y su médico.

Cargos excedentes: El costo adicional que cobra un consultorio médico o un centro de atención médica por un servicio médico más allá del importe aprobado por Medicare. No puede ser de más del 15% sobre el importe aprobado por Medicare.

Exclusiones: Atención, servicios y artículos no cubiertos por un plan de seguro de salud determinado.

Determinación expedita de la organización: Decisión rápida tomada por un plan de salud de Medicare con respecto a si un servicio médico estará cubierto o cómo se pagará. Por lo general, estas determinaciones se expeditan cuando la vida o el funcionamiento sano del paciente solicitante está en peligro.

Ayuda adicional (planes Part D): Programa de Medicare que ayuda a quienes cumplen con los requisitos de bajos ingresos o bajos recursos a pagar los costos de una cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D, como primas, deducibles y coseguro. También se conoce como Subsidio por bajos ingresos (LIS) para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Inscripción abierta de otoño: Véase Período de inscripción anual.

Plan de beneficios de salud para empleados federales (FEHB): Proporciona acceso a una cobertura de salud para empleados federales actuales y jubilados. Estos planes a menudo pueden funcionar junto con su cobertura de Medicare. Cuando se acerque el período de inscripción inicial para Medicare, consulte con su oficina de jubilación cuál podría ser la mejor opción para su situación.

Centro de salud con certificación federal (FQHC): Designación proporcionada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para centros comunitarios de atención de salud primaria y preventiva. Son organizaciones sin fines de lucro financiadas con fondos federales que brindan servicios de atención médica a áreas subatendidas y a quienes no pueden pagarlos.

Tarifa por servicio: Modelo de seguro a través del cual los médicos o los centros de atención de salud reciben un pago en función del servicio o los servicios prestados. Véase también Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare.

Formulario: La lista de medicamentos cubiertos en un plan de cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D u otro plan de seguro que ofrezca cobertura de medicamentos. Se lo conoce más simplemente como “lista de medicamentos”.

Período de inscripción general: Período del 1 de enero al 31 de marzo de cada año en el que usted puede inscribirse en la cobertura de Medicare Part A o Part B si no la solicitó durante su período de inscripción inicial. Nota: Es posible que reciba sanciones por inscripción tardía en su prima si no se inscribió cuando era inicialmente elegible.

Medicamento genérico: Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. un medicamento genérico es igual a la versión de marca en cuanto a “dosis, seguridad, potencia, forma de administración, calidad, desempeño y uso previsto”.

Queja formal: Queja que se presenta sobre cómo se está administrando su plan de salud o de medicamentos de Medicare. Si su plan no respondió a las solicitudes repetidas que usted presentó o si un miembro del personal lo trató mal, estos serían ejemplos de casos en los que usted podría presentar una queja formal. No debe confundirse con una apelación, que es lo que usted presenta para solicitar la cobertura de un servicio, insumo o medicamento que inicialmente no estaba cubierto por su plan.

Plan de salud de grupo: En términos generales, plan de salud respaldado por un empleador o sindicato que brinda cobertura a empleados, empleados jubilados y sus familias.

Emisión garantizada: Los planes de salud que son de emisión garantizada no pueden rechazar su cobertura en función de enfermedades preexistentes ni problemas de salud actuales. En Medicare:

• Los planes Medicare Part C (Medicare Advantage) tienen emisión garantizada para inscribirse en los períodos de inscripción especificados, siempre que usted se encuentre en el área de servicio del plan y no tenga nefropatía terminal (NT).
• Los planes del complemento de Medicare (Medigap) tienen emisión garantizada durante el período de inscripción abierta del complemento de Medicare (los primeros 6 meses posteriores a su inscripción en Part B) o si pierde o se ve obligado a cambiar la cobertura.

Renovación garantizada: Su plan de complemento de Medicare (Medigap) se renueva automáticamente cada año y la compañía de seguros no puede cancelarlo, a menos que usted no pague la prima, le mienta a la compañía o cometa fraude contra su plan.

Proveedor de atención de salud: Cualquier persona u organización con licencia para brindar atención.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA): Ley que, entre otras cosas, convierte los detalles relacionados con su atención de salud en información médica protegida (PHI) que debe mantenerse confidencial incluso cuando se intercambia entre proveedores de atención de salud.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): Véase Plan de organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare.

Póliza de Medigap con deducible alto:Plan de complemento de Medicare que ofrece un pago mensual más bajo pero tiene un deducible más alto. No está disponible en todas las áreas.

Atención médica a domicilio: Servicios e insumos de atención de salud que recibe en su hogar por orden del médico y como parte del plan de atención del médico. La cobertura de Medicare de este tipo de atención es limitada.

Cuidados de hospicio: Atención especial para los enfermos terminales. Medicare Part A incluye cobertura para los cuidados de hospicio.

Entidad de revisión independiente (IRE) o revisor independiente: Organización externa contratada por Medicare para revisar una apelación que usted presente contra su plan de salud o de medicamentos de Medicare.

Límite de cobertura inicial (planes Part D): Si el costo minorista de los medicamentos recetados que compra a través de su plan de medicamentos con receta de Medicare alcanza este umbral durante el año, usted pasa a la brecha de cobertura que anteriormente se denominaba “intervalo en la cobertura” de Medicare Part D. Ese intervalo en la cobertura se cerró oficialmente en 2020 para mantener constante su parte de los costos de recetas hasta que llegue a la etapa de cobertura catastrófica de su plan de Medicare Part D. Nota: El costo minorista se calcula en función del costo real de los medicamentos, no solo de la parte que usted paga.

Período de inscripción inicial (IEP): El período de siete meses en el que usted es elegible por primera vez para inscribirse en Medicare. A menos que tenga una circunstancia especial, comienza tres meses antes del mes en el que usted cumple 65 años y finaliza tres meses después del mes de su cumpleaños.

Dentro de la red: Si su plan de salud tiene una red, este término se refiere a cualquier médico, centro de atención de salud o farmacia que haya aceptado tratar a los miembros de ese plan de salud a tarifas con descuento negociadas previamente. Nota: Algunos planes de salud (como muchas HMO) restringen a los miembros del plan únicamente a los proveedores dentro de la red.

Atención para pacientes hospitalizados: Tratamiento de salud que se le proporciona mientras usted está hospitalizado en un hospital o centro de enfermería especializada.

Atención médica para pacientes hospitalizados: Tratamiento de salud que se le proporciona mientras está internado en un hospital.

Servicios para pacientes hospitalizados: Servicios que se le brindan mientras está internado en un hospital, que incluyen la habitación y la cama, las comidas, la atención de enfermería, las pruebas, etc.

Sistema de pago prospectivo por hospitalización (IPPS): Tarifas predeterminadas de pago que los hospitales que tienen un contrato con Medicare acuerdan para brindar atención a los pacientes hospitalizados de Medicare.

Centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados: Centro de atención de salud o parte de un hospital que brinda servicios de rehabilitación a pacientes hospitalizados, es decir, pacientes internados en ese establecimiento por orden de un médico.

Días de reserva de por vida: En el marco de Medicare Part A, estos son 60 días de cobertura que se le otorgan como reserva para usar en estadías en el hospital que duren más de 90 días en un período de beneficios determinado. Usted paga un pequeño copago por cada día de reserva de por vida que use. Además, una vez que usa los 60 días, el beneficio caduca de por vida. No se renueva de un año a otro.

Cargo límite: Véase Cargos excedentes.

Cuidado a largo plazo: Ayuda constante con la vida cotidiana, como cocinar y comer, vestirse, bañarse o ducharse, etc. Se puede proporcionar en el hogar, a través de la comunidad o en centros de atención asistida o de enfermería. Medicare generalmente no cubre este tipo de atención.

Hospital de cuidado a largo plazo: Hospital donde los pacientes permanecen más de 25 días y necesitan atención y servicios médicos importantes, como rehabilitación intensiva, terapia respiratoria y control del dolor, entre otros.

Subsidio por bajos ingresos (LIS) (planes Part D): Programa de Medicare que ayuda a quienes cumplen con los requisitos de bajos ingresos o bajos recursos a pagar los costos de una cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D, como primas, deducibles y coseguro. También se conoce como Ayuda adicional.

Plan MA: Véase Plan Medicare Advantage.

Atención administrada: Véase Plan de atención administrada de Medicare.

Medicaid: Un programa federal y estatal conjunto diseñado para ayudar a las personas con ingresos o recursos limitados con los costos médicos. Si tiene doble elegibilidad, califica tanto para Medicaid como para Medicare, y la mayoría de sus costos de atención de salud estarán cubiertos.

Medicaid y Medicare juntos: Véase Doble elegibilidad.

Proveedor certificado de Medicaid: Cualquier proveedor, como un hospital, una agencia de atención médica a domicilio o un centro de diálisis, que haya pasado una inspección estatal y haya sido aprobado por Medicaid.

Emergencia médica: Lesión o enfermedad que usted cree que causará discapacidad o la muerte si no se trata de inmediato. Véase también Atención por necesidad de urgencia.

Suscripción médica: El proceso mediante el cual una compañía de seguros evalúa su historial médico y decide si asegurarlo o no y cuánto cobrar.

Médicamente necesario: Servicios o insumos que cumplen con las normativas médicas actuales y que se requieren para diagnosticar y tratar una lesión, enfermedad o afección o sus síntomas.

Medicare: Programa de seguro de salud federal que cubre a personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades o personas con nefropatía terminal (NT), que es una insuficiencia renal permanente.

Período de desafiliación de Medicare Advantage (MADP): Este período fue reemplazado en 2019 por el Período de inscripción abierta (OEP) de Medicare Advantage. 

Período de inscripción abierta de Medicare Advantage: Se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de cada año y permite que las personas inscritas en un plan MA, incluidas las personas recién elegibles para MA, elijan por única vez ir a otro plan MA u Original Medicare. Las personas que usan el OEP para realizar un cambio pueden realizar un cambio coordinado para agregar o abandonar la cobertura de Part D.

Plan Medicare Advantage (Part C): Plan de seguro de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que reúne su cobertura de Medicare Part A y Medicare Part B en un solo plan y brinda al menos tanta cobertura como Part A y Part B, y a menudo más. Los planes Medicare Advantage a menudo también incluyen cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D, reuniendo toda su cobertura de Medicare en un solo lugar.

También llamados “planes MA”, generalmente tienen restricciones de red pero beneficios más generosos que Part A y Part B de Medicare. Hay diferentes opciones disponibles por condado e incluyen organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), planes de punto de servicio (POS), organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y planes privados de tarifa por servicio (PFFS).

Si por alguna razón no está satisfecho con su plan MA, puede volver a Original Medicare durante ciertos períodos de inscripción.

Plan Medicare Advantage para medicamentos recetados (MA-PD): Plan Medicare Advantage (Part C) que incluye la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D.

Medicare y Medicaid juntos: Véase Doble elegibilidad.

Medicare y usted: Manual oficial de Medicare del gobierno de los EE. UU. Cada persona elegible para Medicare tiene derecho a un ejemplar gratuito.

Importe aprobado por Medicare: El importe que se paga a los médicos u otros proveedores de atención de salud por un insumo o servicio médico determinado cuando aceptan la asignación de beneficios de Medicare. Pueden cobrar hasta un 15% más por encima de este importe (lo que se conoce como “cargos excedentes”) si se niegan a aceptar la asignación de Medicare. Usted, como paciente, sería responsable de todo lo que supere el importe aprobado por Medicare.

Proveedor aprobado por Medicare: Empresa, agencia o persona certificada por Medicare para proporcionar un servicio o insumo médico.

Proveedor certificado por Medicare: Proveedor de atención de salud que ha sido aprobado por Medicare, lo que significa que ha pasado las inspecciones patrocinadas por Medicare por parte de una agencia estatal. Incluye hospitales, agencias de atención médica a domicilio, centros de diálisis, etc.

Plan de atención coordinada de Medicare: Plan Medicare Advantage (Part C) que brinda atención de salud a través de una red de proveedores establecida y aprobada por Medicare. Las opciones varían según el condado, pero pueden incluir organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), planes de punto de servicio (POS), organizaciones de proveedores preferidos (PPO) e incluso planes de necesidades especiales (SNP).

Plan de costos de Medicare: Tipo de plan de Medicare en el que cualquier servicio de emergencia o de urgencia cubierto por Medicare que reciba fuera de la red del plan sin una referencia se pagará con Original Medicare (Part A y Part B de Medicare). Estos planes no están disponibles en todos los condados. Nota: Usted estaría sujeto a los deducibles de Part A y Part B y a otros costos no cubiertos en cualquier pago de Original Medicare.

Medicare Easy Pay: Opción de pago electrónico gratuita para Medicare que descuenta los pagos de primas mensuales automáticamente de una cuenta corriente o de ahorros.

Plan de organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage (Part C) que exige que usted use la red de proveedores del plan, excepto en casos de emergencia, y generalmente le pide que seleccione un médico de atención primaria (PCP) para derivarlo a especialistas según sea necesario.

Plan de salud de Medicare: Cualquier plan de salud de una compañía de seguros privada que, a través de un contrato con Medicare, le proporciona sus beneficios de Medicare Part A y B. Por ejemplo, planes Medicare Advantage o planes de costos de Medicare.

Plan de atención administrada de Medicare: Plan Medicare Advantage (Part C) que generalmente exige el uso de una red de médicos y hospitales para recibir atención. Sin embargo, los planes generalmente también ofrecen beneficios que van más allá de la cobertura que obtiene con Original Medicare (Part A y Part B de Medicare) y también pueden incluirse en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D. La disponibilidad de los planes varía según el condado.

Plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de Medicare: Tipo de plan Medicare Advantage (Part C) con deducible alto que combina el plan con deducible alto con una cuenta de ahorros médicos (MSA). Al comienzo del año, Medicare deposita dinero en su MSA para usarlo en sus gastos de atención de salud. Ese dinero es suyo para usarlo en gastos de salud, como deducibles, genera intereses e incluso queda en la cuenta al final del año, si queda algo.

Medicare Part A: Medicare Part A es la parte del seguro hospitalario de Medicare, que cubre estadías en el hospital, centros de enfermería especializada, cuidados de hospicio y atención médica a domicilio en algunos casos.

Medicare Part B: Medicare Part B es la parte del seguro médico de Medicare, que cubre las visitas al médico, la atención ambulatoria, la atención médica a domicilio (en algunos casos) y ciertos servicios preventivos.

Medicare Part C: Plan de seguro de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que combina su Medicare Part A y Medicare Part B en un solo plan y brinda al menos tanta cobertura como Part A y Part B, y a menudo más. Los planes Medicare Advantage a menudo también incluyen la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D, reuniendo toda su cobertura de Medicare en un solo lugar.

También llamados “planes MA”, generalmente tienen restricciones de red pero beneficios más generosos que Part A y Part B de Medicare. Hay diferentes opciones disponibles por condado e incluyen organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), planes de punto de servicio (POS), organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y planes privados de tarifa por servicio (PFFS).

Si por alguna razón no está satisfecho con su plan MA, puede volver a Original Medicare durante ciertos períodos de inscripción.

Medicare Part D: Medicare Part D es la parte de cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta cobertura se ofrece a través de compañías de seguros privadas bajo contrato con Medicare. Se puede adquirir solo como un plan independiente o como parte de un plan Medicare Advantage para medicamentos recetados (MA-PD).

Plan de punto de servicio (POS) de Medicare: Esta es una versión menos común de un plan de organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare que le permite cierto acceso a servicios de atención de salud fuera de la red (más allá de la atención de emergencia) a un costo más alto. Véase también Plan de organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare.

Plan de organización de proveedores preferidos (PPO) de Medicare: En este tipo de plan Medicare Advantage (Part C), usted paga menos cuando usa médicos, proveedores y establecimientos dentro de la red del plan, pero aún tiene acceso a médicos, proveedores y establecimientos fuera de la red a un costo mayor.

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare: Véase Medicare Part D.

Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Este tipo de plan Medicare Advantage (Part C) le permite ir a cualquier médico u hospital que acepte Medicare Part A y Part B (Original Medicare). Si el médico o el hospital acceden a atenderlo, el plan determinará cuánto le pagará al proveedor y qué parte tendrá que pagar usted.

Nota: En el marco de un plan PFFS, los médicos y hospitales no están obligados a aceptar los términos del plan y no están obligados a aceptar tratarlo. Debe preguntar al médico o al hospital cada vez que los use si aceptarán los términos del plan para ese servicio.

Programas de ahorro de Medicare: Programas estatales para ayudar a quienes califican para pagar los deducibles, coseguros y copagos de Medicare Part A y B. Incluyen el programa para personas incapacitadas y empleados calificados (QDWI), el programa para beneficiarios calificados de Medicare (QMB), el programa para personas calificadas (QI) y el programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB).

Medicare SELECT: Este tipo de plan de complemento de Medicare (Medigap) exige que use hospitales y, en algunos casos, médicos que están dentro de una red determinada para obtener todos los beneficios.

Plan de necesidades especiales de Medicare (SNP): Plan Medicare Advantage (Part C) que brinda beneficios de salud especializados para un grupo específico de personas, como aquellas que son elegibles para Medicaid y Medicare o aquellas con ciertas enfermedades crónicas.

Resumen de Medicare (MSN): El aviso que usted recibe después de que su Medicare Part A o Medicare Part B paga un reclamo. Muestra lo que facturó el proveedor, el importe aprobado por Medicare para ese servicio, lo que Medicare pagó posteriormente y lo que usted debe pagar (si corresponde).

Período de inscripción abierta al complemento de Medicare: Una vez que cumpla 65 años o más y esté cubierto por Medicare Part B, tiene este período de 6 meses para adquirir cualquier plan de complemento de Medicare que se venda en su estado. Durante este período, los planes tienen emisión garantizada, lo que significa que no se le puede rechazar ni cobrar más en función de cualquier afección de salud actual o anterior.

Plan de complemento de Medicare: También llamados “planes Medigap”, son planes complementarios vendidos por compañías de seguros privadas y diseñados para cubrir las brechas en los costos cubiertos por Medicare Part A y Part B (Original Medicare). Los planes se designan con una letra (Plan A, Plan B, etc.) y cada plan con la misma letra cubre los mismos costos que Original Medicare no paga, independientemente de la compañía que los venda, aunque algunas compañías pueden ofrecer más beneficios. Eso significa que un Plan F vendido por una compañía tiene los mismos beneficios básicos que un Plan F vendido por otra compañía.

Beneficios básicos de Medigap: Los beneficios que todos los planes de complemento de Medicare (Medigap) tienen que cubrir.

Plan Medigap: Véase Plan de complemento de Medicare.

Red: Grupo de médicos, hospitales y otros profesionales y centros de salud que tienen contrato con una compañía de seguros de salud o un plan de salud para ofrecer servicios médicos a miembros.

Farmacias de la red: Farmacias que acordaron cobrar tarifas con descuento en recetas y otros insumos y servicios a miembros de ciertos planes de salud. Algunos planes de Medicare requieren que use una farmacia de la red si desea que su receta esté cubierta.

Medicamento fuera del formulario: Cualquier medicamento que no esté en la lista de medicamentos aprobados del plan de medicamentos con receta de Medicare Part D.

Farmacia no preferida: Farmacia que forma parte de la red de un plan de medicamentos con receta de Medicare, pero que no es preferida. Eso significa que, si la usa, podría tener que pagar más de su bolsillo que en una farmacia designada como preferida.

Inscripción abierta: Véase Período de inscripción anual, Período de inscripción abierta de Medicare Advantage y Período de inscripción abierta al complemento de Medicare.

Beneficios complementarios opcionales: Cualquier beneficio ofrecido por un plan de salud de Medicare que cubra servicios no cubiertos por Medicare.

Determinación de la organización: Decisión tomada por un plan de salud de Medicare con respecto a si se cubrirá un servicio médico o cómo se pagará. Véase también Determinación expedita de la organización.

Original Medicare: Término que hace referencia a Medicare Part A (hospitalaria) y B (médica).

Fuera de la red: Se refiere a médicos, hospitales o centros que no están dentro de la red de su plan de salud y los servicios que recibe de ellos. Dependiendo de su plan de salud, la atención fuera de la red podría causar que usted pague la totalidad o parte de sus costos médicos.

Gastos de bolsillo: Cualquier gasto médico que pague porque Medicare, su plan de salud de Medicare u otro seguro no lo paga. Véase también Costo compartido.

Máximo de gastos de bolsillo: También llamado “límite de gastos de bolsillo”, es lo máximo que usted paga durante el año para cubrir sus propios costos médicos. Cada plan tiene reglas diferentes para lo que contribuye al máximo de gastos anuales, pero las primas generalmente no están incluidas.

Importante: Medicare Part A y B de Medicare (Original Medicare) por sí solos no tienen un máximo de gastos de bolsillo. Debe tener un plan de complemento de Medicare o elegir un plan Medicare Advantage (Part C) en su lugar.

Ambulatoria: Tipo de atención que usted recibe en una clínica, hospital o centro sin ser internado. Puede incluir servicios del departamento de emergencias, radiografías, observaciones, etc.

Part A: Véase Medicare Part A.

Part B: Véase Medicare Part B.

Part C: Véase Plan Medicare Advantage.

Part D: Véase Medicare Part D.

Sanción: Los planes de medicamentos con receta de Medicare Part B y Medicare Part D imponen una sanción permanente en su pago mensual si no se inscribe cuando es inicialmente elegible, a menos que califique para una excepción.

• Part B añade un 10% a su prima de Part B por cada período completo de 12 meses en el que fue elegible para tener cobertura de Part B pero no se inscribió, a menos que califique para un período de inscripción especial (SEP).
• Part D añade una sanción a la prima de su plan de medicamentos con receta de Medicare Part D si se demora en obtener la cobertura. La sanción se calcula como el 1% de la prima mensual promedio de medicamentos con receta por cada mes que se demora en obtener la cobertura, a menos que califique para un período de inscripción especial (SEP) o para el programa de Ayuda adicional.

Red de farmacias: Grupo de farmacias que han acordado cobrar tarifas con descuento en medicamentos con receta y otros insumos y servicios a los miembros de ciertos planes de salud. Algunos planes de Medicare requieren que use una farmacia dentro de una red determinada si desea que su receta esté cubierta.

Plan A, Plan B, etc.: Los planes con una letra hacen referencia a los planes de complemento de Medicare, también conocidos como “planes Medigap”. Estos son planes que se ofrecen a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare y ayudan a pagar algunos de los costos que Original Medicare no paga. Cada plan con la misma letra cubre los mismos beneficios básicos sin importar qué compañía lo venda, aunque algunos planes pueden ofrecer más beneficios más allá del básico. Eso significa que un Plan F vendido por una compañía tiene los mismos beneficios básicos que un Plan F vendido por otra compañía.

Plan de punto de servicio (POS): Véase Plan de punto de servicio (POS) de Medicare.

Poder notarial: En un contexto médico, un poder notarial permanente es un documento que se usa para designar a alguien para que tome decisiones de atención de salud por usted si usted no puede tomar decisiones por su cuenta.

Enfermedades preexistentes: Cualquier afección o enfermedad que le diagnosticaron o para la que recibió tratamiento antes del comienzo de su cobertura por un plan de seguro específico.

Farmacia preferida: Las farmacias preferidas que forman parte de la red de un plan de medicamentos con receta de Medicare generalmente ofrecerán gastos de bolsillo más bajos en recetas, servicios e insumos que una farmacia que no es preferida.

Plan de organización de proveedores preferidos (PPO): Véase Plan de organización de proveedores preferidos (PPO) de Medicare.

Prima: Pago, generalmente mensual, realizado a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud para su cobertura.

Cobertura de medicamentos con receta: Véase Medicare Part D.

Servicios preventivos: Servicios médicos diseñados para detectar problemas de atención de salud a tiempo, previniendo que se enferme o brindándole la oportunidad de abordar enfermedades o afecciones cuando el tratamiento tiene mejores probabilidades de funcionar.

Médico de atención primaria (o proveedor de atención primaria): El médico que usted elige ver primero y para la mayoría de sus problemas médicos. Muchos planes Medicare Advantage (Part C) exigen que obtenga una referencia de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista u otro proveedor.

Autorización previa: Aprobación de su plan que debe obtener antes de recibir ciertos procedimientos, servicios o medicamentos para que ese procedimiento, servicio o medicamento esté cubierto por el plan.

Plan privado de tarifa por servicio (PFFS): Véase Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare.

Programas de atención integral para la tercera edad (PACE): Programa de Medicare y Medicaid que ayuda a las personas a satisfacer sus necesidades de atención de salud en la comunidad en lugar de ir a un hogar de ancianos u otro centro de atención.

Programa para personas incapacitadas y empleados calificados (QDWI): Programa de ahorros de Medicare que ayuda a quienes califican a pagar las primas de Medicare Part A.

Programa para beneficiarios calificados de Medicare (QMB): Programa de ahorro de Medicare que ayuda a quienes califican a pagar los deducibles, el coseguro y los copagos de Medicare Part A y B.

Programa para personas calificadas (QI): Programa de ahorro de Medicare que ayuda a quienes califican a pagar las primas de Medicare Part B.

Límites de cantidad: En los planes de medicamentos con receta de Medicare Part D, las restricciones sobre la cantidad de un determinado medicamento que puede obtener durante un determinado período. Tendría que solicitar una excepción para exceder ese límite.

Referencia: Orden oficial por escrito de su médico de atención primaria para que usted pueda ver a un especialista o buscar servicios médicos específicos. En algunos planes Medicare Advantage (Part C), debe obtener una referencia antes de que el plan pague por ciertos servicios.

Servicios de rehabilitación: Cualquier servicio que le ayude a recuperar, mejorar o mantener las habilidades cotidianas que pueda estar perdiendo o que haya perdido debido a una enfermedad, accidente o discapacidad.

Atención de relevo: Atención temporal brindada en centros de enfermería especializada, también llamados hogares de ancianos, centros de cuidados de hospicio u hospitales para darle al cuidador de un paciente (a menudo un familiar o amigo) la oportunidad de descansar y tomarse un tiempo libre.

Clínica rural de salud:Centro de salud con calificación federal (FQHC) que brinda servicios de atención de salud en zonas rurales que carecen de ellos.

Pagador secundario: La póliza, plan o programa de seguro que paga en segundo lugar en un reclamo de seguro.

Área de servicio: El área geográfica en la que se ofrece un determinado plan de seguro. Además, el área que contiene la red de médicos y proveedores requeridos por un plan determinado o en la que los afiliados del plan pueden acudir para recibir servicios médicos de rutina.

Cuidado de enfermería especializada: Atención médica que debe brindar un enfermero con licencia, como un enfermero registrado o un enfermero practicante con licencia.

Centro de enfermería especializada: Centro de atención de salud que cuenta con el personal y los equipos para ofrecer cuidado de enfermería especializada a los pacientes o residentes.

Atención en un centro de enfermería especializada: Nivel de cuidado de enfermería especializada y rehabilitación que se brinda regularmente en un centro de enfermería especializada y que no podría brindarse en régimen ambulatorio.

Deducción del cheque del Seguro Social: Si está inscrito en Medicare Part B y recibe el Seguro Social, su prima se descontará automáticamente de su cheque del Seguro Social.

Período de inscripción especial (SEP): Período durante el cual puede realizar cambios en su plan Medicare Advantage (Part C) o en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D si califica debido a circunstancias especiales, que incluyen, entre otras, mudarse a otra área, perder la elegibilidad de Medicaid, perder involuntariamente otra cobertura acreditable o la cancelación o aprobación de su plan actual por parte de Medicare.

También puede hacer referencia a un período especial en el que usted puede inscribirse en la cobertura (médica) de Medicare Part B sin sanción, incluso si no lo hizo cuando era elegible originalmente. Si no se inscribió en Medicare Part B porque todavía tenía cobertura a través de su empleador o el de su cónyuge, califica para un SEP de 8 meses después del mes en el que finaliza el empleo o la cobertura.

Plan de necesidades especiales (SNP): Véase Plan de necesidades especiales de Medicare.

Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB): Programa de ahorro de Medicare que ayuda a quienes califican a pagar las primas de Medicare Part B.

Límite de gastos: Véase Máximo de gastos de bolsillo.

Terapia escalonada: Utilizada por algunos planes de medicamentos con receta de Medicare Part D como control de costos. Requiere que usted use uno o más medicamentos similares, y a menudo menos costosos, para el tratamiento antes de que el plan cubra un medicamento recetado pero más costoso.

Seguro de compensación: Véase Cobertura catastrófica.

Notificación resumida: Véase Notificación resumida de Medicare.

Plan complementario: Véase Plan de complemento de Medicare.

Niveles: Forma en la que los planes de seguro de salud y medicamentos con receta clasifican los medicamentos para controlar sus costos. Ellos deciden qué medicamentos colocar en qué “niveles”, es decir, a qué nivel de costo. Los medicamentos que corresponden a cada nivel varían de un plan a otro y pueden cambiar de un año a otro, por lo que es importante mantenerse actualizado con la lista de medicamentos y la estructura de niveles de su plan.

TRICARE: Programa de atención de salud para personas en servicio activo y jubiladas del servicio uniformado y sus familias.

TRICARE FOR LIFE (TFL): Cobertura médica ampliada disponible para jubilados de los servicios uniformados elegibles para Medicare de 65 años o más, y familiares elegibles, sobrevivientes y ciertos excónyuges.

Atención por necesidad de urgencia: Atención para una enfermedad o lesión repentina que, aunque no pone en peligro la vida, debe tratarse de inmediato porque esperar no sería seguro. Si se encuentra fuera del área de servicio de su plan, este nivel de atención aún estaría cubierto por su plan. Véase también Emergencia médica.

Beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA): Cobertura de salud para veteranos y personas que han prestado servicio en las fuerzas armadas de EE. UU. Se pueden tener beneficios de Medicare y del VA, pero los dos no funcionan juntos. Para un determinado gasto médico, deberá decidir si desea recibir atención con un proveedor certificado por Medicare o a través de un establecimiento del VA.

Período de espera: El período que un plan de complemento de Medicare puede hacerle esperar para cubrir los gastos de bolsillo derivados de una enfermedad preexistente que tenía cuando se inscribió en el plan. Este período de espera puede ser de hasta 6 meses, luego de lo cual los gastos de la afección estarían cubiertos por el plan como cualquier otra afección.

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas. Para los planes Medicare Advantage y de medicamentos con receta: Organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare y un patrocinador de Part D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

Última actualización: 14.12.2021 12:01 a. m. ET Y0066_211130_114659